ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

 


Главная > Документы > Образцы заявлений > Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение №1

к административному регламенту  предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача  документов  о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения».

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

В _____________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.    Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

  _____________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения:

 _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________

(права собственности, договора найма,

,

договора аренды – нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с “

200

г.
по “

200

г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в                                               дни.

 

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “

г. №

:

 


п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись *

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

на

листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на                               листах;

 

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на                 листах;

 

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на                                                                                 листах;

 

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на                 листах (при необходимости);

 

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

 

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

 

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

 

200

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

 

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     “

200

г.

Входящий номер регистрации заявления

 

Выдана расписка в получении
документов                                                “

200

г.

 

Расписку получил                                     “

200

г.

 

(подпись заявителя)

 

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

Скачать документ в формате Microsoft Word.

Комментирование закрыто.